Príloha č. 1 k VZN č. 13/2014                                	
									
Ž I A D O S Ť	
o poskytnutie dotácie z rozpočtu TSK          
   podľa VZN č.   13 /2014   o poskytovaní dotácií z rozpočtu TSK	

A.  ÚDAJE   O ŽIADATEĽOVI:	
	
1. Platný a úplný názov (meno)  žiadateľa: 	

2.  Sídlo (adresa)  vrátane  PSČ:                             	Okres:	
	Kraj:	
3.   Právna forma  organizácie žiadateľa: 	4. IČO:	
		
5.  Štatutárny zástupca / -ovia* (meno, priezvisko): 	Funkcia:	

		
6.   Bankové spojenie:	Pobočka:	
 	 	
7.   Číslo účtu v tvare IBAN:	 	
		
8.   Údaje na komunikáciu:	
Telefón:	Fax:	e-mail:	

B.  ÚDAJE  O AKCII (PROJEKTE):	
   1 . Všeobecne prospešné služby a verejnoprospešné účely:	
□	poskytovanie sociálnej pomoci		□	rozvoj telesnej kultúry, telovýchovy	
□	humanitárna starostlivosť		□	tvorba a ochrana ŽP	
□	tvorba, rozvoj, ochrana a prezentácia duchovných                                     a kultúrnych hodnôt		□	ochrana a zveľaďovania zdravia obyvateľstva	
□	vzdelávanie	 	□	podpora regionálneho rozvoja a zamestnanosti	
2.  Názov akcie / projektu:	

3.  Termín uskutočnenia (realizácie):  
	
4. Celkový rozpočet akcie/projektu v eur:	5. Požadovaná výška dotácie v eur:	6.Podiel TSK na celkovom rozpočte v %	
			
7.  Odôvodnenie žiadosti o dotáciu:

	

	

8.  Spôsob účasti TSK na akcii:             	
□	spoluorganizátor	□	záštita	
□	čestný hosť	□	iné ........	
9.  Použitie dotácie (uviesť konkrétny druh výdavkov):	

	
	
10. Žiadateľ uvedie stručnú prezentáciu doterajších aktivít:	

	
11.     Dotácie pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:	
Rok	Výška poskytnutej dotácie	Celkový rozpočet akcie	Podiel dotácie  TSK
v %	

 	 	 	 	

*)  dve a viac osôb v prípade, že právne úkony môžu vykonávať vždy spolu  viacerí konatelia, resp. členovia výboru a pod.	
	
Čestne prehlasujem,  že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú  pravdivé.	
V zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov súhlasím so spracovaním a sprístupnením  uvedených údajov.	
V ....................................... dňa ......................

	
	
Pečiatka:

	 	Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)	
	 				
Príloha č. 1a k VZN č. 13/2014                                	
ROZPOČET  akcie /projektu	
Žiadateľ: .................................................................................................................................

Názov akcie(projektu): ..........................................................................................................

Termín konania: ................................. Miesto konania: .............................................................

Položka	Celkový rozpočet
(v eur)	
I. Predpokladané náklady na akciu (projekt)
   spolu:	

z toho:	X	
1. mzdy a ostatné osobné  náklady  (špecifikovať)		
2. prenájom priestorov na realizáciu projektu		
3. ubytovanie
		
4. dopravné
		
5. propagačné materiály a publicita		
6. ceny, plakety, diplomy
		
7. honoráre		
6.	8. ostatné náklady súvisiace s akciou(projektom)
    (konkretizovať) :		
-		
-		
-		
	
II. Predpokladané zdroje (výnosy)
      spolu:		
7.	1.  vlastné zdroje		
8.	2.  vstupné, poplatky		
9.	3.  dotácia z TSK		
10.	4.  sponzorské  príspevky od iných organizácií
11.			
12.	5.  iné	

III. Rozdiel:		

V ....................................... dňa ......................

Pečiatka		Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)	
Príloha č. 2 k VZN č. 13/2014
VYÚČTOVANIE
dotácie poskytnutej
podľa VZN č.  13 /2014  o poskytovaní dotácií z rozpočtu TSK	
Žiadateľ: ...............................................................................................................................

Názov akcie (projektu): .......................................................................................................

Termín konania: ................................. Miesto konania: .................................................... 

Číslo zmluvy: ....................................    zo dňa:   ...............................................................

Položka	Celkový rozpočet
(v eur)	
I. Skutočné náklady na akciu (projekt) spolu:  	

z toho:	X	
1. mzdy a ostatné osobné   náklady (špecifikovať)		
2. prenájom priestorov na  realizáciu projektu		
3. ubytovanie
		
4. dopravné                                                                 
		
5. propagačné materiály  a publicita		
6. ceny, plakety, diplomy
		
7. honoráre		
13.	8. ostatné náklady súvisiace s akciou (projektom)
    (konkretizovať) :		
-		
-		
- 		

II. Skutočné zdroje (výnosy) spolu:

	
      z toho:		
1.  vlastné zdroje		
2.  vstupné, poplatky		
3.  dotácia z TSK		
4. sponzorské  príspevky od iných organizácií
		
5.  iné	

III. Rozdiel:		

Výška poskytnutej dotácie spolu:

50 % zo skutočne dosiahnutých nákladov: 

Použitie poskytnutej dotácie spolu:

          z toho:
Text – druh výdavku	Doklad číslo	Suma	

			

			

Rozdiel – vrátiť na účet TSK:

	

Vyhlasujem, že údaje uvedené vo vyúčtovaní  a prílohách sú  pravdivé.

Prílohy  (podľa podmienok uvedených v čl. 7 VZN TSK č. 13/2014 v znení zmien a doplnení  - rozpísať)  : 

Vyúčtovanie predkladá (meno a priezvisko):   .....................................................................................................................

Telefón:                                                                ......................................................................................................................

V ....................................... dňa ......................

Pečiatka		Podpis štatutárneho zástupcu                                                                   (oprávneného konať v mene žiadateľa)	

Príloha č. 3 k VZN č. 13/2014

Čestné vyhlásenie člena pracovnej skupiny

Dolu podpísaný člen pracovnej skupiny ............................................ po oboznámení sa so zoznamom žiadateľov, týmto čestne vyhlasujem, že nenastali skutočnosti, pre ktoré by som nemohol byť členom pracovnej skupiny, ktorá bude rozhodovať o poskytnutí dotácií z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja na základe Všeobecného záväzného nariadenia č. 5/2018, ktorým sa mení Všeobecne záväzné nariadenie Trenčianskeho samosprávneho kraja č. 13/2014 v znení  Všeobecne záväzného nariadenia č. 31/2016 o poskytovaní dotácií z rozpočtu Trenčianskeho samosprávneho kraja.

Vyhlasujem, že nie som a ani v čase jedného roka pred vymenovaním za člena pracovnej skupiny som nebol: 
a)	štatutárnym orgánom, členom štatutárneho orgánu, členom dozorného orgánu alebo iného orgánu žiadateľa, ktorým je právnická osoba, 
b)	spoločníkom alebo členom právnickej osoby, ktorá je žiadateľom alebo tichým spoločníkom žiadateľa, 
c)	zamestnancom žiadateľa, zamestnancom záujmového združenia podnikateľov, ktorého je žiadateľ členom, 
d)	blízkou osobou osobám uvedeným v písm. a) až c), 
e)	osobou, u ktorej možno mať pochybnosti o jej nezaujatosti vo vzťahu k žiadateľovi, najmä ak ide o osobu, ktorá sa podieľala na príprave dokumentov na strane žiadateľa, alebo ktorej môže vzniknúť výhoda alebo ujma v súvislosti s výsledkom vyhodnotenia žiadostí. 

Dátum a podpis člena pracovnej skupiny: